Formular Consult General Hematologie - Clinica Smart Bucuresti

Pentru a scurta timpul petrecut în cabinet, vă recomandăm să completați și să trimiteți formularul de mai jos.

Vă vom contacta în cel mai scurt timp posibil după ce trimiteți formularul pentru a stabili data și ora consultului în clinică.

Pentru alte informații vă rugăm să sunați la 031 005 1111 sau 0786 856 466.

Formularul poate fi și descărcat.

Nume și prenume (obligatoriu):

Adresa dv. email (obligatoriu):

Numărul dv. de telefon (obligatoriu):

Vârsta:

Greutatea:

Normoponderal(ă)
Supraponderal(ă)
Subponderal(ă)

Fumător/Fumătoare?

Da
Nu

Regim alimentar:

Mediu de viață:

Vă rugăm să precizați antecedente în familie (părinți, bunici, frați, surori, unchi, mătuși, etc.) de afecțiuni cronice și în principal dacă aceste afecțiuni au legătură cu problema cu care vă confruntați în prezent:

Vă rugăm să precizați antecedente personale (afecțiunile cronice de care suferiți și tratamentele administrate până în prezent pentru aceste afecțiuni) cu focus pe afecțiunile care au legătură cu problema pentru care vă adresați Clinicii Smart:

Vă rugăm să precizați istoricul afecțiunii actuale:

Vă rugăm să specificați rezultate ale analizelor care au legătură cu afecțiunea actuală:

Vă rugăm să specificați rezultate ale investigațiilor imagistice:

Vă rugăm să precizați medicamentele pe care le luați în prezent și dozele:

Vă rugăm să scrieți întrebările la care doriți să vi se răspundă în cadrul consultației:

Atașați documente medicale (rezultate analize etc.). Tipuri de fișiere acceptate: .pdf .zip .rar .7z .jpg .jpeg .png .doc .docx. Fișierele atașate nu pot depăși dimensiunea de 25MB în total.

Datele pe care le furnizați în formularul de pe această pagină sunt folosite exclusiv pentru a analiza starea dv. de sănătate și pentru a vă contacta în scopul stabilirii programărilor și oferirii serviciilor solicitate. Nu folosim informațiile de contact în alte scopuri și nu sunt distribuite către terțe părți.

Am citit și sunt de acord cu Politica de Confidențialitate.

Unreadable? Load new

Sună pentru programare

Website realizat de Ciobanu Emanuel PFA.