Despre sânge și bolile hematologice

Sângele este un lichid vâscos de culoare roșie, care circulă prin vasele de sânge, având multiple roluri:

  • Rol în schimbul de gaze (prin intermediul moleculei de Hemoglobină se transportă oxigenul către țesuturi și dioxidul de carbon este eliminat din organism;
  • Rol nutritiv;
  • Rol în reglarea temperaturii corpului;
  • Rol în imunitate (apărarea organismului) prin elementele circulante (celule cu rol în imunitate).
  • Sângele reprezintă 8% din greutatea unui individ.
  • Un individ are aproximativ 5,5 – 6 litri de sânge
  • Sângele prezintă două aspecte de volum:
    • sânge circulant
    • sânge de depozit sau stagnant: ficatul, splina, pielea devin rezervoare de sânge.

Elemente celulare

Elementele celulare ale sângelui sunt eritrocitele, leucocitele şi trombocitele.
Toate aceste celule se produc la nivelul măduvei roșii hematogene, aflată la adult în structura oaselor late, prin diferențierea celulelor stem pluripotente în diverse linii celulare și poartă denumirea de hematopoieză.

Organismul uman produce trei tipuri de celule sanguine: globulele albe, cu rol imunitar – care luptă împotriva infecțiilor; trombocitele – care ajută la coagularea sângelui și globulele roșii – care au rolul de a transporta oxigenul în corp.
Globulele roșii conțin hemoglobină – o proteină bogată în fier, care dă sângelui culoarea roșie.
Hemoglobina permite globulelor roșii să transporte oxigenul de la plămâni în întregul organism.
Pentru a produce hemoglobina și globulele roșii din sânge, corpul are însă nevoie de fier, vitamina B12, acid folic și alte elemente nutritive pe care în mod normal ar trebui să le luăm din alimentele pe care le consumăm. În lipsa acestora, ne putem confrunta oricând cu o anemie.

Ce este o boală hematologică?


Bolile hematologice sunt boli care afectează elementele constitutive ale sângelui: eritrocitele, trombocitele, leucocitele sau precursorii lor de la nivelul măduvei hematogene, determinând simptome specifice unui nivel prea scăzut sau prea crescut a unei anumite linii celulare.
Bolile de sânge sunt diferite de bolile care se transmit prin intermediul sângelui – principala diferență dintre cele două categorii de afecțiuni este că bolile de sânge nu sunt contagioase.

Clasificare

Există mai multe tipuri de boli de sânge:

  • Coagulopatiile – sunt tulburări ale factorilor de coagulare. Hemofilie, Trombofilie, deficite izolate ale diverșilor factori de coagulare, Disfibrinogenemie etc.
  • Anemiile – sunt caracterizate prin scăderea hemoglobinei din sânge. Ex: Anemie feriprivă, Anemie megaloblastică, Anemie hemolitică etc.
  • Poliglobuliile – sunt caracterizate printr-o valoare crescută a hemoglobinei; ele pot apărea ca o reacție a organismului la diverși stimuli din mediu (ex: fumatul, altitudinea crescută etc.), pot fi constituționale (afecțiuni cardiace, care se însoțesc de hipozie cronica), sau pot apărea în contextul afecțiunii hematologice neoplazice – policitemia vera.
  • Trombocitopeniile – caracterizate prin scăderea numărului de trombocite, care poate fi atât prin mecanism imunologic (formare de anticorpi antitrombocitari – PTI), destrucție crescută (hipersplenismul din cirozele hepatice) etc.
  • Trombocitozele – sunt caracterizate printr-o valoare crescută a trombocitelor; ele pot fi reactive în contextul afecțiunilor inflamatorii, infecțioase, în contextul sângerărilor, a feripriviilor, a neoplaziilor oncologice sau pot apărea în contextul afecțiunii hematologice neoplazice – trombocitemia esențială.
  • Hemoglobinopatiile – sunt afecțiuni ale sângelui care implică un prejudiciu structural al eritrocitelor. Ex: Siclemie, Talasemie etc.
  • Bolile hematologice maligne – sunt practic forme de cancer care afectează sângele și măduva osoasă, caracterizate printr-o proliferare celulară clonală (clona malignă). Ex: leucemii, limfoame, mieloame, mieloproliferări cronice etc.
  • Defect de diferențiere și/sau maturare la nivel medular – Sindroamele mielodisplazice.
  • Altele – ex: Hemocromatoza, Amiloidoza, Boala Gaucher, etc.

Cauze

  • Cauze genetice – mutații care apar la nivelul materialului genetic, translocații cromozomiale, deleții, adiții de material genetic etc, cele mai multe dobândite pe parcursul vieții și care nu se transmit ereditar. Mai rar, unele dintre afecțiunile hematologice sunt cu transmitere ereditară, acestea putând fi diagnosticate încă din perioada prenatală, prin efectuarea unor investigaţii specifice. (ex.: hemofilia, talasemia, etc.);
  • Anumite virusuri sunt incriminate în patogenia afecțiunilor hematologice (virusurile hepatitice, HIV 1,2, HTLV, EBV, etc.)
  • Expunerea la substanțe chimice – contactul cu anumite substanțe (benzen, toluen, insecticide, pesticide, coloranți de păr, etc) este asociată cu un risc ridicat atunci când expunerea are o durată semnificativă sau când gradul de expunere este ridicat;
  • Expunerea la chimioterapice pentru alte afecțiuni oncologice poate duce la apariția unor boli hematologice;
  • Boli cronice care se asociază cu imunosupresie – colagenozele (lupusul, poliartrita reumatoida), boli renale etc.
  • Expunere la doze mari de radiații (de ex. accidentele nucleare) sau la radiații ionizante, care afectează direct ADN-ul celulelor, ducând la apariția de mutații care împiedică celulele precursoare să se maturizeze, ceea ce va duce la proliferarea necontrolată a acestora.

Simptomele bolilor de sânge

Unele afecțiuni hematologice sunt asimptomatice la debut (mieloamele în stadiile incipiente, leucemia limfatică cronică stadiu 0-1 RAI etc), de unde reiese necesitatea efectuării analizelor uzuale gratuite – Hemoleucograma ca metodă de screening.
Simptomele, atunci când apar, sunt oarecum specifice în funcție de linia celulară afectată:

  • Oboseală, astenie fizică marcată, paloare, cefalee (durere a capului) – atunci când hemoglobina este scăzută;
  • Fața roșie intens spre violaceu cu sclere injectate – atunci când hemoglobina crește;
  • Hemoragii cu diverse sedii – sângerări din nas, din gingii, vânătăi la traumatisme minore, purpură – când există trombocitopenie sau probleme de coagulare;
  • Tromboze cu diverse sedii (tumefacție, roșeață, edem important, durere intensă când tromboza afectează extremitățile sau simptomatologie specifică de organ, atunci când afectează organele interne) – în trombofilii;
  • Scădere ponderală importantă;
  • Subfebrilitate (37-38°C), mergând până la febră (peste 38°C);
  • Transpiraţii nocturne abundente, în special în regiunea superioară a corpului;
  • Infecţii frecvente şi neobişnuite;
  • Mărirea ganglionilor cu diverse localizări etc.

Leucemiile acute

Leucemiile acute (LA) sunt un grup de afecţiuni maligne ale celulei stem hematopoietice (celula care se află la nivelul măduvei hematogene din oasele late așa cum am menționat la început), caracterizate prin înmulțirea de celule foarte tinere (blaști), înmulțire care se asociază cu scăderea celorlalte celule normale care ajung în sânge, ceea ce conduce în final la scăderea hemoglobinei (anemie), scăderea neutrofilelor cu rol în apărarea antiinfecțioasă (neutropenie) și scăderea trombocitelor. Terenul „acut” descrie o progresie foarte rapidă.
În funcţie de originea celulelor leucemice, se disting două categorii mari de LA:

  • leucemii acute limfoblastice (LAL) – 3 subtipuri (LAL1, LAL2, LAL3);
  • leucemii acute mieloide (LAM) – 7 subtipuri (LAM1, LAM2, LAM3, LAM4, LAM5, LAM6, LAM7 – a nu se confunda cu stadii ale bolii, ele fiind numerotate după tipul de celulă care proliferează).

Semne și Simptome

Pacienții de regulă sunt simptomatici dar pot fi la debut și asimptomatici (diagnosticul fiind pus pe o hemoleucogramă efectuată întâmplător sau pentru o altă afecțiune).
Cel mai comun simptom este febra, care de obicei nu este însoțită de niciun alt simptom sau manifestare a vreunei infecții.

Simptomele se corelează de regulă cu scăderea în sângele periferic a elementelor circulante normale (a hemoglobinei, a neutrofilelor, a trombocitelor).

În ceea ce privește anemia, aceasta determină apariția stărilor de amețeală, oboseală, palpitații, senzație de lipsă de aer (dispnee). Paloarea tegumentară este datorată tot anemiei.
Scăderea numărului de trombocite poate determina sângerări frecvente, din nas, din gingii, vânătăi la traumatisme minore, purpură.
Numărul mare de leucocite, atunci când crește mult numărul de blaști circulanți poate crea hipervâscozitate care se manifestă prin amețeli, tulburări auditive și vizuale, confuzie, letargie, mergând până la comă.

Unii pacienți se pot prezenta cu adenopatii (creșteri ale dimensiunilor ganglionilor limfatici) sau în cazul LAL de celule T, se pot prezenta cu mase mediastinale (tumori cu localizare în mediastin, zona din torace situată între plămâni), ce provoacă probleme respiratorii.

O parte din pacienții cu leucemie acută prezintă de la debut Coagulare Intravasculara Diseminată, o gravă alterare a procesului de coagulare, asociată cu sângerări abundente și greu de controlat.

Infiltrarea măduvei spinării de către celulele leucemice poate determina dureri la nivelul oaselor late.
Din cauza splenomegaliei (mărirea diametrului splinei) unii dintre pacienți pot avea sațietate precoce, datorită raporturilor anatomice ale splinei cu stomacul.

Diagnostic

Diagnosticul în leucemiile acute se face prin examinarea sângelui periferic și a măduvei, ceea ce presupune efectuarea unei puncții medulare.
Aceasta se realizează cu ajutorul unui ac de puncție din stern sau din creasta iliacă cu obținerea aspiratului medular.
În cazurile în care această puncție nu se poate efectua (măduvă mult prea infiltrată cu celule leucemice sau cu un grad crescut de fibroză medulară), se recurge la biopsia osteo-medulară, care se efectuează cu ajutorul unui ac de biopsie din creasta iliacă.

Aspiratul si biopsia maduvei osoase sunt proceduri minim invazive, efectuate din stern sau din oasele bazinului, sub anestezie locală și durează aproximativ 15 minute.

Investigațiile în scop de diagnostic în cazul unei leucemii acute trebuie să conțină: examinarea morfologică atât a frotiului de sânge, cât și a aspiratului medular, examinarea citochimică a blaștilor leucemici, imunofenotiparea acestora, precum și examenele citogenetice și moleculare cu rolul stabilirii prognosticului bolii, prognostic determinant în alegerea chimioterapiei ulterioare și în stabilirea indicației de transplant.

Evaluarea riscului și a afecțiunilor asociate pre-tratament

Comorbidități precum diabetul, afecțiunile cardiace care duc la o alterare a funcției cardiace, infecțiile sistemice de la debutul bolii ar putea afecta fezabilitatea chimioterapiei intensive, motiv pentru care pacientul trebuie evaluat corespunzător înainte de inițierea chimioterapiei, cu realizarea bilanțului comorbidităților asociate.

Pacienții cu vârsta de peste 65-70 de ani sunt mai susceptibili la complicațiile tratamentului, mai ales pacienții cu un status de performanță scăzut. Prognosticul nefavorabil este dat și de multiplele modificări găsite la examenele citogenetice și moleculare în cazul acestor pacienți.
Tratamentul la pacienții vârstnici se va face luând în calcul atât factorii prognostici, agresivitatea afecțiunii, cât și comorbiditățile asociate și statusul de performanță al pacientului.
Examinarea cardiacă incluzând ecocardiografia este recomandată tuturor pacienților pentru ajustarea dozelor de antraciclină atunci când funcția cardiacă este alterată.
De asemenea, este importantă identificarea eventualelor surse de infecție și de asemenea sunt importante testele de coagulare a sângelui, deoarece frecvent, leucemiile acute se însoțesc de tulburări de coagulare severe, care netratate pot duce la sângerări importante.

Tipizarea HLA

Aflarea subtipului HLA se face la toate cazurile în care există indicație de transplant de celule stem. Mulți dintre pacienții cu leucemie acută vor avea indicație de transplant medular, ca și terapie de consolidare.
Această terapie implică utilizarea celulelor stem hematopoietice din măduva osoasă a unei alte persoane pentru a înlocui măduva osoasă a pacientului.
Pentru a preveni situația în care sistemul imunitar al donatorului afectează organismul pacientului, trebuie stabilit tipul de HLA, un set unic de proteine din fiecare celulă, pentru a determina dacă pacientul și donatorul au tipuri de HLA similare, adica „sunt compatibili”.
Deoarece găsirea unui donator compatibil poate dura câteva luni, este util să se știe tipul HLA al pacientului încă de la diagnostic. Căutarea donatorilor compatibili începe cu testarea în sistem HLA a fraților și surorilor, și poate continua cu cea a copiilor sau părinților.

Autor: dr. Mihaela Andreescu