Consult trombofilie – gravide

Pentru a scurta timpul petrecut în cabinet în această perioadă, vă recomandăm să completați și să trimiteți formularul de mai jos.
Vă vom contacta în cel mai scurt timp posibil după ce trimiteți formularul pentru a stabili data și ora consultului în clinică sau online.
Dacă nu doriți să completați formularul online, vă rugăm să sunați la 031 005 1111 sau 0786 856 466.
(Puteți descărca de aici o variantă a formularului pe care o puteți tipări.)

    Nume și prenume: (obligatoriu)

    Adresa dv. email: (obligatoriu)

    Numărul dv. de telefon: (obligatoriu)

    Vârsta:

    Greutatea:

    NormoponderalăSupraponderalăSubponderală

    Fumătoare:
    DaNu

    AHC (Antecedente heredo-colaterale):

    Vă rugăm să precizați antecedente în familie (părinți, bunici, frați, surori, unchi, mătuși etc.) de accident vascular cerebral, infarct, tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar, sarcini pierdute, copii născuți prematur, copii cu greutate sub 3000g, antecedente în familie de eclampsie, preeclampsie.

    Menționăm ca sunt foarte importante aceste antecedente în calcularea riscului procoagulant!

    Vă rugăm să precizați antecedente personale de tromboză, accidente vasculare cerebrale, infarcte, tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar, sindrom migrenos cu RMN cu modificări sugestive de microtromboze, tiroidită autoimună/patologie tiroidiană, inclusiv tratamentul dacă este cazul.

    Vă rugăm să precizați antecedente personale obstetricale - istoric - sarcini pierdute, copii născuți prematur, cu greutate mică la naștere, sub 3000g și toate detaliile pe care vi le amintiți legate de aceste evenimente.

    Consum de contraceptive orale în antecedente: dacă da, câți ani și dacă au fost probleme pe perioada administrării (tromboză, sindrom migrenos etc.).

    Detalii legate de sarcina actuală (dacă este cazul): modul în care a fost obținută, natural/FIV, avans sau restricție de creștere, velocimetrie modificată pe uterine, aspect placentă, lichid amniotic, risc de restricție de creștere. La sfârșitul formularului puteți atașa documente medicale, inclusiv ultima ecografie realizată / ultimele ecografii din sarcina actuală.

    Rezultate analize. Vă rugăm să precizați rezultatele obținute pentru următoarele analize sau atașați-le mai jos, înainte de a trimite formularul.

    Proteina C:

    Proteina S:

    (Numai valoarea obținută în afara sarcinii.)

    Antitrombina III:

    Screeningul de SAFL:

    (Lupusul anticoagulant, ac anticardiolipinici IgG și IgM și ac beta 2 glicoproteici IgG și IgM.)

    FACTOR v Leiden:

    Mutația protrombinică:

    Homocisteina:

    Tratament urmat în prezent. Vă rugăm să specificați inclusiv dozajul.

    Vă rugăm să scrieți întrebările la care doriți să vi se răspundă în cadrul consultației:

    Vă rugăm să atașați documente medicale relevante precum ecografie, analize sânge etc.

    Datele pe care le furnizați în formularul de pe această pagină sunt folosite exclusiv pentru a analiza starea dv. de sănătate și pentru a vă contacta în scopul stabilirii programărilor și oferirii serviciilor solicitate. Nu folosim informațiile de contact în alte scopuri și nu sunt distribuite către terțe părți.
    Vedeți Politica de confidențialitate!