Nume și prenume: (obligatoriu)

Adresa dv. email: (obligatoriu)

Numărul dv. de telefon: (obligatoriu)

Vârsta:

Greutatea:

NormoponderalăSupraponderalăSubponderală

Fumătoare:
DaNu

AHC (Antecedente heredo-colaterale):

Vă rugăm să precizați antecedente în familie (părinți, bunici, frați, surori, unchi, mătuși etc.) de accident vascular cerebral, infarct, tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar, sarcini pierdute, copii născuți prematur, copii cu greutate sub 3000g, antecedente în familie de eclampsie, preeclampsie.

Vă rugăm să precizați antecedente personale de tromboza, accidente vasculare cerebrale, infarcte, tromboze venoase profunde, tromboembolism pulmonar, sindrom migrenos cu RMN cu modificări sugestive de microtromboze, tiroidită autoimună/patologie tiroidiană.

Vă rugăm să precizați antecedente personale obstetricale - istoric - sarcini pierdute, copii născuți prematur, cu greutate mică la naștere, sub 3000g.

Consum de contraceptive orale în antecedente: dacă da, câți ani și dacă au fost probleme pe perioada administrării (tromboză, sindrom migrenos etc.).

Detalii legate de sarcina actuală (dacă este cazul): modul în care a fost obținută, natural/FIV, avans sau restricție de creștere, velocimetrie modificată pe uterine, aspect placentă, lichid amniotic, risc de restricție de creștere. La sfârșitul formularului puteți atașa documente medicale, inclusiv ultima ecografie realizată.

Rezultate analize. Vă rugăm să precizați rezultatele obținute pentru următoarele analize sau atașați-le mai jos, înainte de a trimite formularul.

Tratament urmat în prezent. Vă rugăm să specificați inclusiv dozajul.

Vă rugăm să atașați documente medicale relevante precum ecografie, analize sânge etc.

Datele pe care le furnizați în formularul de pe această pagină sunt folosite exclusiv pentru a analiza starea dv. de sănătate și pentru a vă contacta în scopul stabilirii programărilor și oferirii serviciilor solicitate. Nu folosim informațiile de contact în alte scopuri și nu sunt distribuite către terțe părți.
Vedeți Politica de confidențialitate!