Limfomul Hodgkin este un cancer al sistemului limfatic, parte integrantă a sistemului imun și presupune în multe din cazuri un istoric de infecție cu virusul Ebstein Barr, deși s-au semnalat agregări familiale de pacienți cu această afecțiune. În limfoame în general, celule aparținând sistemului limfatic, care în mod normal ar trebui să lupte împotriva infecțiilor, suferă diverse mutații la nivel genetic sau se petrec modificări la nivelul căilor de semnalizare intracelulară, încep să capete un avantaj de creștere ceea ce duce la un comportament anormal al acestora, se multiplică necontrolat în diverse locuri din organism, cum ar fi ganglioni, splină, mediastin sau diverse organe și pot fi transportate pe calea sistemelor sanguin și limfatic la distanță determinând afectarea altor organe. Când afecțiunea progresează, organismul își pierde progresiv capacitatea de a mai lupta împotriva infecțiilor, imunosupresia și riscul crescut de complicații infecțioase fiind de temut în evoluția pacienților cu această afecțiune.
Simptome
Cele mai frecvente simptome ale limfomului Hodgkin sunt:
- creșterea în volum a ganglionilor limfatici de la nivelul diferitelor arii ganglionare, precum cea a gâtului, a axilei sau a celei din zona inghinală, deși boala poate debuta mai rar și cu afectarea organelor extralimfatice; la acestea ca și simptomatologie se adaugă oboseala persistentă;
- pierdere în greutate semnificativă, febră sau subfebrilitate, însoțită sau nu de frisoane;
- transpirație abundentă, care la unii pacienți poate avea caractere particulare, gen transpirație doar la nivelul extremității cefalice sau în special nocturnă; tuse uscată cu caracter iritativ, dureri în piept sau alte simptome la nivelul aparatului respirator, mai puțin specifice atunci când boala se însoțește de determinare mediastinală;
- lipsa poftei de mâncare;
- pruritul (mâncărime persistentă aparent fără cauză identificabilă);
- apariția sau accentuarea durerii la nivelul ganglionilor limfatici după consumul de alcool.
Factori de risc
S-au catalogat câțiva factori care cresc riscul de limfom Hodgkin. Astfel, vârsta pacientului este importantă, afecțiunea fiind cel mai des întâlnită la persoane cu vârsta între 15 și 35 de ani, fără ca aceasta să fie o regulă, limfomul Hodgkin fiind întâlnit și la persoane cu vârsta de peste 55 de ani. Pe de altă parte bagajul genetic reprezintă un factor de risc, istoricul familial având un rol important în alegerea investigațiilor din protocolul de diagnostic: persoanele care au rude de gradul întâi diagnosticate cu limfom Hodgkin sau limfom non-Hodgkin prezintă un risc crescut de a dezvolta boala.
Sexul reprezintă și el un factor de risc – boala apărând cu o frecvență mai crescută la bărbați, conform datelor statistice din literatura de specialitate, deși în ultimul timp am remarcat că tot mai multe femei sunt diagnosticate în clinica noastră cu aceasta afecțiune! De asemenea, un rol important în declanșarea bolii sunt infecțiile cu virusul Epstein-Barr. Una din etapele de diagnostic impune evaluarea statusului imun al pacientului în raport cu acest virus, adică verificăm printr-o analiză de sânge dacă bolnavul a avut în antecedente o infecție, simptomatică sau asimptomatică; cea mai frecventă formă de manifestare a infecției cu acest virus poartă numele de mononucleoză infecțioasă și se manifestă clinic prin: apariția febrei, a unei angine (durere în gât), posibil purulente, inflamarea maselor ganglionare și creșterea în volum a splinei, toate manifestările regresând spontan în interval de 7-21 zile.
Totodată, persoanele cu sistemul imunitar slăbit sau prost funcțional, cum este cazul celor cu infecție HIV/SIDA, persoanele care au trecut printr-un transplant de organ sau persoanele care primesc tratamente pentru suprimarea răspunsului imun prezintă un risc crescut de a dezvolta limfom Hodgkin în comparație cu populația generală.
Diagnostic
În protocolul de diagnostic al limfoamelor utilizăm un algoritm care include teste și proceduri standardizate la nivel european. Examenul fizic ne ajută sa evaluăm dacă pacientul prezintă creșterea în volum a ganglioniilor limfatici la nivelul gâtului, al axilei și al regiunii inghinale. De asemenea, tot prin examen clinic putem să apreciam dacă splina și/sau ficatul sunt mărite. Un set inițial de analize uzuale va evidenția, în cazul pacientului afectat de un cancer limfatic, modificări nespecifice care determină medicul curant să continue investigațiile de specialitate.
Dacă pacientul prezintă semne clinice compatibile cu o afectare malignă a sistemului limfatic, medicul curant va aprofunda investigațiile, utilizând teste imagistice (radiografii, tomografie computerizată sau rezonanță magnetică imagistică și mai nou PET/CT) pentru a identifica modificări ganglionare, splenice și ale altor organe posibil afectate de limfomul Hodgkin) dar și pentru a aprecia gradul de extensie al bolii. Pentru un diagnostic cert este însă întotdeauna necesar un examen anatomo-patologic al unuia dintre ganglionii afectați și aș vrea să subliniez necesitatea acestui examen deoarece mulți dintre pacienții care ajung în clinică își doresc să înceapă un tratament cât mai repede fără să se supună la intervenția de biopsie ganglionară sau de țesut afectat.
Mai este o concepție greșită în popor conform căreia orice biopsie duce la ”împrăștierea cancerului în tot corpul” și la apariția de metastaze ulterioare. Fără un examen anatomo-patologic nu se poate începe un tratament coerent în nicio patologie hematologică. Cel mai frecvent se practică mici intervenții chirurgicale, pentru recoltarea unuia sau mai multor ganglioni afectați care ulterior sunt trimiși la un laborator specializat de anatomie patologică, care după efectuarea unor teste specifice va furniza medicului clinician un diagnostic de certitudine, diagnostic care oferă clinicianului și un prim prognostic al evoluției bolii.
Testele de laborator pe care le-am menționat anterior pot pune diagnosticul de limfom Hodgkin, atunci când în nodulul limfatic se găsesc celule anormale Reed-Sternberg. O alta procedură standard, utilizată mai puțin în diagnosticul afecțiunilor maligne hematologice și mai mult utilă în stadializarea acestora (evaluarea extensiei bolii la nivelul măduvei osoase) este biopsia osteo-medulară, care prin prelevarea unui mic fragment de os, printr-o procedura minim invazivă ne oferă informații despre tipul de afectare onco-hematologica și gradul de extensie al acesteia.
Opțiuni de tratament
Tratamentul se alege în funcție de subtipul afecțiunii și de stadiul bolii, dar în alegerea acestuia foarte importante sunt și starea generală de sănătate a pacientului și afecțiunile asociate bolii hematologice, precum afecțiuni cardiace (unele din chimioterapicele folosite sunt recunoscute a avea o cardiotoxicitate înaltă), afecțiuni respiratorii (deoarece există citostatice care pot determina fibroza pulmonară), și să nu uităm că trebuie să ținem cont și de faptul că de multe ori sistemul imunitar al acestor pacienți este deficitar iar riscul de complicații infecțioase nu este deloc de neglijat.
Scopul tratamentului oncohematologic este de a distruge cât mai multe celule canceroase cu ținta finală, remisiunea bolii, știind ca Limfomul Hodgkin este una din afecțiunile hematologice cu o rata mare de remisiune după tratament. În ciuda posibilelor efecte secundare, chimioterapia este de cele mai multe ori de elecție, cu excepția puținelor cazuri de boală diagnosticată în stadiu ultra incipient când se poate indica doar radioterapie. Uneori, tratamentul chimioterapic este completat de radioterapie în cazul limfoamelor Hodgkin în stadii avansate.
Transplantul de celule stem
Este o procedură introdusă relativ recent în practica medicală din țara noastră, deși se poate spune că în intervalul scurs de când a intrat în practica curentă, în centrele de transplant de la noi din țară s-a acumulat suficientă experiență pentru a se realiza în condiții optime la nivelul celor din afara granițelor țării. Transplantul de celule stem urmărește înlocuirea celulelor stem de la nivelul măduvei osoase cu celule stem sănătoase care se vor grefa la acest nivel și vor repopula măduva realizând o hematopoieză sănătoasă. Acesta este o opțiune la care se recurge în cazul în care limfomul Hodgkin recidivează după o perioadă de remisiune apărută după aplicarea chimioterapiei.
Nu orice bolnav este însă candidat pentru un transplant de celule stem, având limite de vârstă și de comorbidități. Există două tipuri diferite de transplant de celule stem: transplantul autolog, în care propriile celule stem ale pacientului, recoltate înainte de a primi chimioterapie în doze mari, sunt transplantate acestuia și transplantul alogen, în care celulele stem provin de la altă persoană – un donator. Donatorul poate fi o rudă, în cel mai bun caz un frate geamăn 100% compatibil în sistem HLA.
În celelalte situații, poate fi vorba de un frate, o soră sau alte persoane, neînrudite, dar compatibile așa cum menționam 100% în sistem HLA. În cazul limfomului non-Hodgkin, cel mai adesea se efectuează transplanturile autologe, deși și transplanturile alogene devin din ce în ce mai frecvente. În vederea transplantului autolog, pacientului i se recoltează, după un tratament de stimulare și mobilizare, propriile celule stem din sânge, care se congelează și sunt stocate pentru o utilizare ulterioară. Apoi, bolnavul este supus unui tratament cu doze mari de chimioterapie care are scopul de a distruge celulele maligne (canceroase) din organism. Ulterior, celulele stem sunt reinjectate pacientului, ele ajutând la repopularea și însănătoșirea măduvei osoase.